Het komt zelden voor dat een zorginstelling strafrechtelijk wordt vervolgd. In deze zaak heeft echter het Openbaar Ministerie de GGZ instelling strafrechtelijk vervolgd voor dood door schuld. Het OM verwijt de zorginstelling het overlijden van een patiënte.
De rechtbank sprak de GGZ instelling vrij van dood door schuld. Het OM gaat in hoger beroep.
Het gebeuren
In verband met ernstige psychische klachten was een 29 jarige vrouw opgenomen in een GGZ instelling. Zij kreeg voor haar psychische klachten Clozapine voorgeschreven. Een maand na haar opname overleed de vrouw aan hartfalen. Uit onderzoek blijkt dat zij overgevoelig was voor Clozapine en een ontsteking aan de hartspier kreeg.
Vervolging door OM
Het OM vervolgt niet de individuele zorgverleners, maar de zorginstelling. Het OM stelt dat de fouten die zijn gemaakt door zorgverleners onder andere voortkomen uit onderbezetting. Er waren onvoldoende maatregelen getroffen voor supervisie. De zorginstelling had ook niet getoetst of haar personeel wel vakbekwaam was.
De vrouw kreeg onvoldoende aandacht. De signalen hadden vooraf gezien moeten worden. Zij werd onvoldoende deskundig begeleid en er was sprake van een slechte communicatie.
Rechtbank
De vrouw was door een opeenstapeling van fouten in de zorgverlening overleden, aldus de rechtbank. Toch oordeelde de rechtbank dat dit de zorginstelling niet verweten kon worden en sprak de zorginstelling vrij.
Volgens de rechtbank had de zorginstelling wel voldaan aan de voorwaarden om goede
zorg te kunnen verlenen. De zorginstelling mag vertrouwen op BIG geregistreerde zorgverleners. Hoewel de werkdruk hoog was voldeed de zorginstelling aan haar kerntaak. Volgens de rechtbank kan de zorginstelling dan geen strafrechtelijk verwijt worden gemaakt voor eventuele schendingen van de zorgplicht door individuele zorgverleners.
Het OM gaat in beroep.
Gerechtshof
Het Hof oordeelt dat er vóór het overlijden van de vrouw sprake was van vele tekortkomingen. De instelling is tekort geschoten inzake de zorg aan de vrouw;
- Bij het voorschrijven van Clozapine moet de patiënt altijd nauwlettend gevolgd worden, omdat het medicijn ernstige bijwerkingen kan hebben. Dit is niet gebeurd.
- Er is onvoldoende adequaat gereageerd op de klachten van de vrouw en op de resultaten van het afgenomen bloedonderzoek.
- Er was onvoldoende supervisie op de assistent in opleiding die verantwoordelijk was voor de zorg van de vrouw.
- De werkdruk onder het personeel was te hoog.
Het Gerechtshof oordeelt dat de zorginstelling verantwoordelijk is voor het geheel van tekortkomingen, zowel op organisatorisch gebied als op het handelen van haar zorgmedewerkers.
Het overlijden van de vrouw is te wijten aan de GGZ instelling, aldus het Hof. Het Hof legt een voorwaardelijke geldboete op van € 19.500,00.
Conclusie
Het lijkt erop alsof het OM met het strafrechtelijk vervolgen van de zorginstelling een signaal wil afgeven aan andere zorginstellingen. Zij hebben als rechtspersoon een grote verantwoordelijkheid ten opzichte van hun patiënten.
De straf in dezen is een voorwaardelijke boete en geen onvoorwaardelijke boete. Dit zou immers ten laste komen van de zorg, hetgeen niet wenselijk is. De instelling hoeft de boete pas te betalen als er weer dergelijke fouten worden gemaakt.
Volledige uitspraak:
ECLI:NL:GHSHE:2023:944
