In een recente rechtszaak tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraar CZ is een belangrijke uitspraak gedaan over de zorginkooppraktijken in Nederland. De uitspraak heeft de praktijk van zorginkoop in Nederland beïnvloed. In dit artikel gaan we in op de rechtszaak en de verstrekkende gevolgen voor zorgaanbieders en cliënten in de langdurige zorgsector.
Achtergrond
De bekostiging van ggz-cliënten in de Wet langdurige zorg (Wlz) kent vanaf 2021 een integraal model en een modulair model. Integrale bekostiging in de gezondheidszorg is een benadering waarbij zorgverleners één vast tarief ontvangen voor het gehele zorgtraject van een patiënt, inclusief behandeling, medicijnen en andere diensten.
Het modulaire bekostigingsmodel is bedoeld voor zorgaanbieders die woonzorg bieden aan cliënten en waar behandeling wordt geleverd door een andere zorgaanbieder. In dit geval verzorgen meerdere zorgaanbieders gezamenlijk de zorg voor een cliënt, waarbij de zorgaanbieder die de woonzorg levert een coördinerende rol vervult.
Lees ook:
woon-zorgovereenkomsten: is einde zorg ook einde huur?
Met de wijziging van de Wlz is voorzien in overgangsrecht voor die gevallen waarin zorgaanbieders al zowel woonzorg als behandeling aanbieden aan hun cliënten. De ggz-behandeling van deze cliënten komt op grond van het overgangsrecht nog niet dwingend ten laste van de Wlz maar mag nog modulair worden bekostigd, dus vanuit de Zvw.
Cliënten hebben het recht op vrije artsenkeuze. Het verplicht voorschrijven van integrale bekostiging heeft tot gevolg dat zorgaanbieders jaarlijks contracten zullen moeten sluiten met alle (huidige) behandelaars van hun cliënten. Dit is een enorme administratieve lastenverzwaring. Dit terwijl het uitgangspunt van het IZA is om naar een lastenvermindering te streven.
Beslissing modulaire bekostiging
Het geschil draaide om het zorginkoopbeleid van CZ voor de jaren 2024-2026. CZ wilde een verplichte integrale bekostiging van zorg invoeren en paste een korting van 20% toe op tarieven voor zorgprofielen Wonen 1 en 2. Deze maatregelen zouden al per 1 januari 2024 van kracht worden.
Zorgaanbieders tekenden bezwaar aan, omdat zij vonden dat CZ hun keuzevrijheid beperkte en dat de korting onredelijk was. Dit leidde tot een juridische strijd tussen de partijen.
Een cruciaal element van de uitspraak was dat CZ niet gerechtigd was om integrale bekostiging dwingend op te leggen aan alle zorgaanbieders. De rechter oordeelde dat CZ hiermee te ver vooruitliep op de beoogde beëindiging van het overgangsrecht door de overheid en daarmee buiten de grenzen van de haar toekomende beleidsvrijheid trad.
De Minister van Volksgezondheid had al aangegeven dat deze overgang complexe uitvoeringsproblemen met zich bracht en dat er geen haast was bij de beëindiging ervan. De rechter benadrukte dat zorgaanbieders de keuze moesten behouden om voor modulaire bekostiging te kiezen tot in ieder geval 1 januari 2025.
Dit betekent dat zorgaanbieders nog steeds kunnen kiezen om ggz-behandeling en algemene medische behandeling onder de Zvw te laten vallen, in plaats van het verplichte integrale bekostigingsmodel.
Dit geeft zorgaanbieders de ruimte om rekening te houden met de specifieke behoeften en wensen van hun cliënten en voorkomt een onnodige administratieve lastenverzwaring. Met het oog op hun recht op vrije artsenkeuze kunnen cliënten naar huidig recht niet worden gedwongen om – zoals bij integrale bekostiging gebruikelijk is – naar centraal aangewezen zorgverleners over te stappen.
Lees ook:
De ouderenzorg in crisis
Beslissing tariefkorting
Een ander belangrijk aspect van de uitspraak was de tariefkorting die CZ wilde toepassen op de zorgprofielen Wonen 1 en 2. CZ meende dat deze korting noodzakelijk was om de uitstroom van cliënten van verblijf naar thuiszorg te stimuleren en zo de kosten van langdurige zorg te beperken.
De rechter oordeelde echter dat CZ hiermee de keuzevrijheid van cliënten belemmerde en de financiële lasten volledig bij de zorgaanbieders legde. In de Wlz staat de keuzevrijheid van cliënten namelijk voorop, en dit omvat onder andere de keuze van de woonvorm en zorgaanbieder.
CZ legde de gevolgen van deze keuzevrijheid volgens de rechter onterecht bij de zorgaanbieders neer. Bovendien was er onvoldoende bewijs dat de korting daadwerkelijk zou bijdragen aan de beoogde extramuralisering van zorg.
Daarnaast oordeelde de rechter dat CZ met de tariefkorting handelde in strijd met het zogenaamde proportionaliteitsbeginsel. Dit beginsel vereist dat de tarieven gebaseerd zijn op zorgvuldig onderzoek en rekening houden met de kostprijs van de zorg. De toegepaste korting werd echter opgelegd zonder goede onderbouwing en was onevenredig.
De uitspraak betekent dat CZ verplicht is om het tariefpercentage NHC/NIC voor de zorgprofielen Wonen 1 en 2 voor het jaar 2024 te stellen op 100% van het maximumtarief zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Dit zorgt ervoor dat zorgaanbieders hun diensten kunnen blijven aanbieden zonder een onevenredige financiële last.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Deze uitspraak heeft belangrijke gevolgen voor de zorginkooppraktijk in Nederland:
- Behoud van keuzevrijheid: Zorgaanbieders behouden de keuzevrijheid om te kiezen voor modulaire bekostiging, waardoor zij flexibeler kunnen inspelen op de behoeften van hun cliënten.
- Financiële zekerheid: De tariefkorting op zorgprofielen Wonen 1 en 2 is van de baan, wat financiële zekerheid biedt aan zorgaanbieders die anders geconfronteerd zouden worden met ongedekte kosten.
- Administratieve lastenverlichting: Zorgaanbieders worden beschermd tegen onnodige administratieve lasten die zouden ontstaan door de invoering van verplichte integrale bekostiging.
- Cliëntgerichte zorg: De uitspraak benadrukt het belang van cliëntgerichte zorg en respect voor de keuzevrijheid van cliënten.
- Overleg tussen partijen: De rechter dringt er bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders op aan om in overleg te treden en oplossingen te vinden die zowel administratief haalbaar als in lijn zijn met de wet.
Conclusie
Met deze uitspraak is de integrale bekostiging van de langdurige zorg (voorlopig) van de baan. Op grond van het overgangsrecht hebben zorgaanbieders de keuzemogelijkheid om de kosten van ggz-behandeling en algemene medische zorg onder de Zvw te declareren. Het is niet te verwachten dat het overgangsrecht op korte termijn beëindigd wordt.
Heeft u een zorgrechtelijke vraag? Neem gerust
contact op met een van onze medewerkers!
ECLI:NL:RBDA:2023:11878
