Gevolgd worden door de verzekeraar in verband met vermeende fraude. Verzekeraar eist uitgekeerde schadevergoeding van € 248.000,00 terug.
Verkeersongeval met aansprakelijke verzekeraar
Een slachtoffer is betrokken geraakt bij een verkeersongeval en claimt daarom letselschade. De klachten die het slachtoffer aangaf werden medisch niet onderbouwd. Letsel als whiplash en rugklachten kunnen vaak ook niet medisch geobjectiveerd worden. In deze zaak was er echter een extreme klachtenpresentatie. De medisch adviseurs van de verzekeringsmaatschappij bestempelden het als opvallend en niet passend. De verzekeraar besluit dan ook te gaan observeren.
Mag er geobserveerd worden?
Volgens de rechtbank heeft de verzekeraar voldaan aan de gedragscode die aangeeft wanneer er geobserveerd mag worden en hoe. Er is hier geen sprake van een redelijk vermoeden van fraude maar jarenlang feitenonderzoek door de verzekeraar gaf onvoldoende uitsluitsel voor het nemen van een beslissing inzake de schadeclaim. Daarnaast is het financieel belang zeer groot. Er is maar liefst € 248.000,00 uitgekeerd.
Observatie
- Betrokkene stelde dat hij steeds doodmoe, misselijk en duizelig was
- Betrokkene stelde dat hij door een lampje in te draaien ‘drie dagen van de kaart was’
- Betrokkene zou geen auto kunnen rijden
- Betrokkene zou een draaglast van 0,0 hebben
Etc. etc.
De betrokkene is geobserveerd gedurende 90 dagen verspreid over een periode van ongeveer zes weken.
Na observatie blijkt dat hij zelfs zonder onderbreken ruim 200 km kon rijden, veelvuldig winkelt en de boodschappen draagt, waaronder six-pack grote flessen met frisdrank. Vele zaken die betrokkene claimde niet te kunnen heeft hij in die periode wel gedaan.
Oordeel rechtbank
Uit het persoonlijk onderzoek blijkt dus dat de betrokkene heeft gefraudeerd. De rechtbank oordeelt dat het persoonlijk onderzoek en de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd niet onrechtmatig zijn. De rechtbank wijst de vordering van de verzekeraar tot betaling van al hetgeen aan of voor de betrokkene is betaald toe.
De rechtbank concludeert dat de klachten en beperkingen die betrokkene tegenover diverse behandelende en expertiserende medici heeft geuit niet zijn te verenigen met zijn gedrag.
Met name zoals dat is waargenomen tijdens de observaties, in momenten waarin hij zich onbespied waande, en dat het geobserveerde gedrag ook niet te rijmen is met de uitslagen van diverse onderzoeken.
De rechtbank wijst de vordering van de verzekeraar toe. De gedaagde moet € 248.000,00 terugbetalen.
Conclusie
Verzekeraars krijgen steeds vaker te maken met fraude. Wanneer de verzekeraar vermoedt dat er sprake is van fraude zal zij aan persoonlijk onderzoek instellen. Uit het GPO [Gedragscode Persoonlijk Onderzoek] blijkt wanneer dit kan worden verricht.
De rechter is doorgaans milder in haar oordeel dan de verzekeraar. In deze zaak echter niet. De eis van de verzekeraar, terugbetaling van alle uitkeringen [ook die van regresnemers zoals de ziektekostenverzekeraar] vanaf het ongeval in 2004, wordt toegewezen. Het is zeer de vraag of dit juist is. Mogelijk volgt hoger beroep.
Dit artikel is gepubliceerd in "De Uitstraling" April 2017.
