Zorgverzekeraar moet dooronderhandelen én betaalovereenkomst sluiten

27 dec 2021

Het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch heeft in een arrest over de inkoop van zorg geoordeeld dat zorgverzekeraar CZ verplicht is verder te onderhandelen met een zorgaanbieder en ook een betaalovereenkomst met deze zorgaanbieder aan te gaan.

Feiten

Een GGZ-zorgaanbieder was in kort geding naar de rechter gestapt omdat het door CZ gehanteerde inkoopbeleid voor nieuwe zorgaanbieders volgens deze zorgaanbieder leidde tot onaanvaardbare tarieven. In het inkoopbeleid van CZ in 2020 was opgenomen dat CZ het omzetplafond en de tarieven voor nieuwe zorgaanbieders (zorgaanbieders die dus nog niet eerder door CZ waren gecontracteerd) relateert aan de vergoedingen die CZ drie jaar eerder had uitbetaald. Op basis van de in 2017 door CZ uitbetaalde vergoedingen werd dus een omzetplafond en een kostprijs per unieke cliënt vastgesteld. Voor de bewuste nieuwe GGZ-zorgaanbieder was dat erg ongunstig omdat de kostprijzen ieder jaar sinds 2017 waren gestegen en omdat de vergoedingen in 2017 slechts 65-75% betroffen van het gemiddeld gecontracteerd tarief. De zorgaanbieder vorderde dat CZ weer in onderhandeling moest treden. Die vordering werd toegewezen. CZ is daartegen in hoger beroep gegaan.

Hof

Het hof oordeelt in zijn arrest van 19 oktober 2021 in de eerste plaats dat het inkoopbeleid van CZ aanvaardbaar is en dat CZ in de onderhandelingen van dit beleid mag uitgaan. CZ mag ook van haar inkoopbeleid afwijken, mits zij die afwijking ten opzichte van andere zorgaanbieders kan rechtvaardigen door de bijzondere omstandigheden van het geval. Of CZ in dit geval ook verplicht is om van het eigen inkoopbeleid af te wijken wordt ontkennend beantwoordt. Het hof geeft wel aan dat het onder omstandigheden wél zo kan zijn dat een zorgverzekeraar verplicht is van het eigen inkoopbeleid af te wijken. Namelijk als zwaarwegende belangen van [de zorgaanbieder] en/of andere bijzondere omstandigheden van het geval daartoe noodzaken. Te denken valt aan de situatie dat een zorgaanbieder zonder afwijking van het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar geen kostendekkende praktijk kan voeren als gevolg van objectief aan te wijzen factoren.

Hoewel van dit laatste in deze zaak dus geen sprake is, stelt het hof wel dat de zorgaanbieder aannemelijk heeft gemaakt CZ in 2017 zodanig lage vergoedingen heeft betaald dat sprake is geweest van een feitelijke hinderpaal voor de verzekerde. Daarmee heeft CZ jegens de zorgaanbieder onrechtmatig gehandeld en CZ zou deze onrechtmatigheid laten doorwerken in een zorgovereenkomst als CZ het omzetplafond zou vaststellen op basis van deze te lage vergoedingen. Dat verdraagt zich aldus het Hof, niet met de zorgvuldigheid die CZ jegens de zorgaanbieder in acht moet nemen. CZ wordt dan ook verplicht de onderhandelingen met de zorgaanbieder voor te zetten op basis van gecorrigeerde vergoedingen.

Daarnaast oordeelt het hof dat het door CZ bemoeilijken van het rechtstreeks betalen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor patiënten óók een feitelijke hinderpaal kan opleveren om zich tot de zorgaanbieder van hun keuze te wenden. Het Hof gebiedt CZ daarom een betaalovereenkomst te sluiten voor de groep patiënten voor wie het niet-rechtstreeks betalen van de vergoedingen aan de zorgaanbieder een feitelijk hinderpaal vormt om zorg van de zorgaanbieder af te nemen. De betaalovereenkomst hoeft echter alleen te worden afgesloten voor zover CZ niet op andere wijze rechtstreekse betaling van de vergoedingen aan de zorgaanbieder mogelijk maakt.

Conclusie

Interessant aan dit arrest is ten eerste dat onder omstandigheden zorgverzekeraars gehouden kunnen zijn af te wijken van hun eigen inkoopbeleid om recht te doen aan de belangen van zorgaanbieders. Daarnaast bevestigt het arrest dat het hanteren van een generiek kortingspercentage in concrete gevallen kan leiden tot te lage vergoedingen en dus tot een feitelijk hinderpaal voor patiënten om zich tot een zorgaanbieder van hun keuze te wenden. Tot slot, ook het bemoeilijken van rechtstreekse betaling aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan zo’n hinderpaal kan opleveren.

Zie de volledige uitspraak op rechtspraak.nl

Rik Wevers

 

 

    Successful webinar 30% TAX RULE – TAX AND LABOUR LAW ISSUES
    Lees meer
    Val van operatietafel
    Lees meer
    Ander werk voor werknemers door bedrijfssluiting
    Lees meer
    Philips apneu apparaten
    Lees meer
    Haantjesgedrag op de snelweg veroorzaakt letselschade
    Lees meer
    Sturing op seniorenhuisvesting is nodig!
    Lees meer
    AMvB Reële prijs Wmo 2015 van toepassing op ‘open house’
    Lees meer
    Inkoopkader Wlz voor 2022 rechtmatig
    Lees meer
    Mag een werkgever in de zorg informeren naar vaccinatiestatus medewerkers?
    Lees meer
    Geen boete voor hogeschool na val van student
    Lees meer
    Handreiking vereenvoudigd aanbesteden in de zorg
    Lees meer
    Geen nadere duiding motiveringsplicht Wlz-inkoop
    Lees meer
    Uber-chauffeurs nu ook werknemers
    Lees meer
    Klein kind krijgt nier van rokende vijftigjarige getransplanteerd
    Lees meer
    Bestuurder of niet?
    Lees meer
    Confettikanon ontploft in winkel
    Lees meer
    Immateriële schadevergoeding bij schending privacy
    Lees meer
    Deskundigenonderzoek na vermeende medische fout bij knieoperatie
    Lees meer
    Een AI-systeem als baas?
    Lees meer
    Heeft nieuwe wet (WBTR) gevolgen voor zorginstellingen?
    Lees meer
    Cao-ontwikkelingen in de zorg
    Lees meer
    Leveranciersklem zorginformatiesystemen onder de loep van de ACM
    Lees meer
    Een toga; zo uniek als de advocaat die hem draagt
    Lees meer
    Verantwoordelijkheden en taken zorgverleners bij behandeling van 1 patiënt
    Lees meer
    Ouders aansprakelijk voor schade ten gevolge van een moord door 14 jarige zoon
    Lees meer
    Nieuwe regels registratie medisch-specialistische zorg vanaf 2022
    Lees meer
    Nieuwe gezondheidsclaim: wetenschappelijk bewijs vereist
    Lees meer
    Succesvol webinar Actualiteiten Arbeidsrecht
    Lees meer
    Worden toeslagen in de zorg doorbetaald bij vakantie en verlof?
    Lees meer
    Succesvol webinar legal voor AI startups/scale-ups
    Lees meer
    Eenvoudiger aanbesteden in de jeugdzorg en Wmo in het verschiet?
    Lees meer
    Overtreding concurrentiebeding leidt tot boete € 51.800,-
    Lees meer
    Succesvol webinar Praktijkvoorbeelden van AI, E-Health en contractering in de zorg
    Lees meer
    Administratie in de zorg, onverminderd belangrijk!
    Lees meer
    Verplichte taxatie tegen marktwaarde van zorgvastgoed
    Lees meer
    Reclame maken voor corona zelftesten
    Lees meer
    Kan de huisarts een patiënt definitief naar de deur verwijzen?
    Lees meer
    Factsheet uitwisseling medische gegevens gepubliceerd
    Lees meer
    In hoeverre hebben patiënten recht op inzage medisch dossier?
    Lees meer
    Onderbouwing van tarieven in sociaal domein
    Lees meer
    Aannemen van gift of diefstal? Reden voor ontslag op staande voet in de zorg
    Lees meer
    Vaccinatie Covid-19: Wie is aansprakelijk?
    Lees meer
    Zorgupdate: RVS adviseert aanpassingen zorgstelsel
    Lees meer
    Succesvol webinar AI in de Zorg
    Lees meer
    Hoezo kan ik geen eigenaar zijn van (zorg)data?
    Lees meer
    Heeft het wetsvoorstel Wtmo gevolgen voor zorginstellingen?
    Lees meer
    Cybersecurity in de zorg: dreigingen in beeld!
    Lees meer
    Werken met kennismigranten?
    Lees meer
    Aandachtspunten voor zorgwerkgevers bij mediation
    Lees meer
    Letsel door zelfgemaakt vuurwerk, moet werkgever salaris doorbetalen?
    Lees meer
    Website zwarte lijst van zorgverleners op zwart
    Lees meer
    Moet een werkgever in tijden van corona een veilige werkplek garanderen?
    Lees meer
    Beslag door schuldeisers op zorgbonus mogelijk.
    Lees meer
    Sterkere werkgeversrol RvC ter versterking intern toezicht zorginstellingen
    Lees meer
    EU-detacheringsrichtlijn wegvervoersector
    Lees meer
    Mag je foto's van werknemers gebruiken?
    Lees meer
    Maatschappelijke BV voor maatschappelijke ondernemers
    Lees meer
    Dronken van desinfectiegel, is dat mogelijk?
    Lees meer
    Reële transparante tarieven vereist in zorgaanbesteding
    Lees meer
    Moet verzekering van ouders de schade van een 3 jarig kind vergoeden?
    Lees meer
    Belemmeringsverbod Waadi ook bij uitzending zzp’er
    Lees meer
    Schizofrene patiënt maakt betalingen over aan ‘vriendinnen’ in het buitenland.
    Lees meer
    Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza)
    Lees meer
    Wie betaalt het loon bij thuis-quarantaine?
    Lees meer
    Liegen op je cv leidt niet altijd tot ontslag!
    Lees meer
    Analyse kwaliteitsvraag in vervoersaanbestedingen
    Lees meer
    Een nieuwe golf? Maar dan claims van niet-corona patiënten?
    Lees meer
    Beleid zorgkantoren inkoop langdurige zorg onrechtmatig
    Lees meer
    AI & Privacy in de zorg, een gelukkig huwelijk?
    Lees meer
    Werkgeversaansprakelijkheid Covid-19
    Lees meer
    Wie is verantwoordelijk voor de analyse door een algoritme?
    Lees meer
    Mag ik een zelftest voor corona verkopen?
    Lees meer
    Een proeftijdbeding ná een stage? Volgens de kantonrechter is dat mogelijk.
    Lees meer
    Dierenarts gewond bij noodslachting stier. Veehouder aansprakelijk?
    Lees meer
    Gepubliceerde boetes of berispingen zorgpersoneel zijn openbaar
    Lees meer
    Geen recht op transitievergoeding bij ontslag
    Lees meer
    Verzekeraars mogen geen standaard vergoeding hanteren bij een restitutiepolis
    Lees meer
    Hoge Raad: arts niet aansprakelijk voor gebruik ongeschikte medische hulpzaak
    Lees meer
    Rapport Aeternus: Trends en ontwikkelingen in de GGZ
    Lees meer
    Goed bestuur in de zorg: vernieuwd kader
    Lees meer
    Gevolgen letselschadeuitkering na beëindiging huwelijk.
    Lees meer
    Update zorg: juridische Factsheet Wabvpz
    Lees meer
    Eerste toewijzing cumulatiegrond voor ontbinding arbeidsovereenkomst
    Lees meer
    Strafregels of knielen, je kunt kiezen...
    Lees meer
    Overwerken door corona, moet ik daarmee instemmen?
    Lees meer
    Verlaagde transitievergoeding bij brede inzetbaarheid
    Lees meer
    Aansprakelijkheid ziekenhuis bij plaatsing schouderprothese?
    Lees meer
    Verwerking medische persoonsgegevens verduidelijkt in nieuwe UAVG
    Lees meer
    Het delen van data in de zorg: nieuwe mogelijkheden door blockchain?
    Lees meer
    Mondeling aanzeggen niet voortzetten tijdelijk arbeidscontract volstaat soms
    Lees meer
    Zorgupdate: NZa wil meer regie van zorgverzekeraars
    Lees meer
    Nieuw wetsartikel verplicht tot gratis inzage in elektronisch patiëntendossier
    Lees meer
    Inkoopprocedures in de zorg in coronatijd
    Lees meer
    De Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst [WGBO] in een notendop
    Lees meer
    Update: meer aanbestedingen in de zorg
    Lees meer
    De meedenkende, betalende Overheid: Werkgevers doe er uw voordeel mee!
    Lees meer
    Glaasje op? Laat je rijden. En stap niet in bij een chauffeur die ook gedronken heeft.
    Lees meer
    Overzicht nieuwe regels voor oproepkrachten per 1 januari 2020
    Lees meer
    BG.legal participeert in onderzoek naar gebruik van big data en AI door zorginstellingen
    Lees meer
    BG.zorg
    Lees meer