Zorgverzekeraar moet dooronderhandelen én betaalovereenkomst sluiten
Het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch heeft in een arrest over de inkoop van zorg geoordeeld dat zorgverzekeraar CZ verplicht is verder te onderhandelen met een zorgaanbieder en ook een betaalovereenkomst met deze zorgaanbieder aan te gaan.
Feiten
Een GGZ-zorgaanbieder was in kort geding naar de rechter gestapt omdat het door CZ gehanteerde inkoopbeleid voor nieuwe zorgaanbieders volgens deze zorgaanbieder leidde tot onaanvaardbare tarieven. In het inkoopbeleid van CZ in 2020 was opgenomen dat CZ het omzetplafond en de tarieven voor nieuwe zorgaanbieders (zorgaanbieders die dus nog niet eerder door CZ waren gecontracteerd) relateert aan de vergoedingen die CZ drie jaar eerder had uitbetaald. Op basis van de in 2017 door CZ uitbetaalde vergoedingen werd dus een omzetplafond en een kostprijs per unieke cliënt vastgesteld. Voor de bewuste nieuwe GGZ-zorgaanbieder was dat erg ongunstig omdat de kostprijzen ieder jaar sinds 2017 waren gestegen en omdat de vergoedingen in 2017 slechts 65-75% betroffen van het gemiddeld gecontracteerd tarief. De zorgaanbieder vorderde dat CZ weer in onderhandeling moest treden. Die vordering werd toegewezen. CZ is daartegen in hoger beroep gegaan.
Hof
Het hof oordeelt in zijn arrest van 19 oktober 2021 in de eerste plaats dat het inkoopbeleid van CZ aanvaardbaar is en dat CZ in de onderhandelingen van dit beleid mag uitgaan. CZ mag ook van haar inkoopbeleid afwijken, mits zij die afwijking ten opzichte van andere zorgaanbieders kan rechtvaardigen door de bijzondere omstandigheden van het geval. Of CZ in dit geval ook verplicht is om van het eigen inkoopbeleid af te wijken wordt ontkennend beantwoordt. Het hof geeft wel aan dat het onder omstandigheden wél zo kan zijn dat een zorgverzekeraar verplicht is van het eigen inkoopbeleid af te wijken. Namelijk als zwaarwegende belangen van [de zorgaanbieder] en/of andere bijzondere omstandigheden van het geval daartoe noodzaken. Te denken valt aan de situatie dat een zorgaanbieder zonder afwijking van het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar geen kostendekkende praktijk kan voeren als gevolg van objectief aan te wijzen factoren.
Hoewel van dit laatste in deze zaak dus geen sprake is, stelt het hof wel dat de zorgaanbieder aannemelijk heeft gemaakt CZ in 2017 zodanig lage vergoedingen heeft betaald dat sprake is geweest van een feitelijke hinderpaal voor de verzekerde. Daarmee heeft CZ jegens de zorgaanbieder onrechtmatig gehandeld en CZ zou deze onrechtmatigheid laten doorwerken in een zorgovereenkomst als CZ het omzetplafond zou vaststellen op basis van deze te lage vergoedingen. Dat verdraagt zich aldus het Hof, niet met de zorgvuldigheid die CZ jegens de zorgaanbieder in acht moet nemen. CZ wordt dan ook verplicht de onderhandelingen met de zorgaanbieder voor te zetten op basis van gecorrigeerde vergoedingen.
Daarnaast oordeelt het hof dat het door CZ bemoeilijken van het rechtstreeks betalen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor patiënten óók een feitelijke hinderpaal kan opleveren om zich tot de zorgaanbieder van hun keuze te wenden. Het Hof gebiedt CZ daarom een betaalovereenkomst te sluiten voor de groep patiënten voor wie het niet-rechtstreeks betalen van de vergoedingen aan de zorgaanbieder een feitelijk hinderpaal vormt om zorg van de zorgaanbieder af te nemen. De betaalovereenkomst hoeft echter alleen te worden afgesloten voor zover CZ niet op andere wijze rechtstreekse betaling van de vergoedingen aan de zorgaanbieder mogelijk maakt.
Conclusie
Interessant aan dit arrest is ten eerste dat onder omstandigheden zorgverzekeraars gehouden kunnen zijn af te wijken van hun eigen inkoopbeleid om recht te doen aan de belangen van zorgaanbieders. Daarnaast bevestigt het arrest dat het hanteren van een generiek kortingspercentage in concrete gevallen kan leiden tot te lage vergoedingen en dus tot een feitelijk hinderpaal voor patiënten om zich tot een zorgaanbieder van hun keuze te wenden. Tot slot, ook het bemoeilijken van rechtstreekse betaling aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan zo’n hinderpaal kan opleveren.
Zie de volledige uitspraak op rechtspraak.nl
