Verzekeraars mogen geen standaard vergoeding hanteren bij een restitutiepolis
Sommige zorgverzekeraars hanteren een standaard vergoeding bij restitutiepolissen en wijzen declaraties boven dat bedrag af. In praktijk komt het erop neer dat op die manier ongeveer 95% van de betreffende nota’s worden vergoed. Naar aanleiding hiervan heeft Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de aanwijzing gegeven om met deze praktijk te stoppen; verzekeraars moeten iedere zorgdeclaratie individueel beoordelen. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. en FBTO Zorgverzekeringen N.V. zijn het hier niet mee eens en maken bezwaar tegen deze aanwijzing.
Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft geoordeeld dat NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is nu eenmaal dat de verzekeraar de zorgnota volledig vergoedt. De wet geeft hem wel de mogelijkheid om de vergoeding van een niet markconforme zorgnota (deels) te weigeren. Zorgverzekeraars mogen bij een restitutieverzekering dus een deel van de rekening niet vergoeden, maar alleen als deze rekening onredelijk hoog is. Lijsten met (indicatieve) bedragen zijn een hulpmiddel, maar niet toereikend als bewijs dat het gedeclareerde bedrag duidelijk uitstijgt boven het bedrag dat andere zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening brengen. Zorgverzekeraars moeten iedere declaratie individueel beoordelen en per rekening aantonen of deze te hoog is. De volledige uitspraak van CBb is hier te vinden.
Wilt u meer weten of heeft u vragen? U kunt altijd contact opnemen met BG.zorg.
